Кашель отступит
Какие средства позволят его вылечить?
Изменения на рынке заставили фармацевтические компании пересматривать свое отношение к ряду препаратов. Так, сегодня в центре внимания средства от кашля. Кто придет на смену ушедшим вариантам?

Ежегодно с отечественного фармацевтического рынка отзываются лекарственные средства, у которых вдруг обнаружились побочные эффекты. В 2018 году ярким примером такого отзыва стало устранение с рынка антигипертензивного препарата Валз (валсартан, компания Тева), когда в субстанции были обнаружены нежелательные примеси. Как выяснилось, эти примеси образовывались в результате применяемой особой технологии производства и были классифицированы как токсичные и потенциально канцерогенные.

Февраль 2019 года начался со снятия с продажи препарата Эреспал (+еще 4 лекарства, которые также в своем составе содержат активное вещество фенспирид: Эпистат, Фенспирид-эЛэФ, Сиресп и Тирфенс). Решение принял сам производитель - французкая компания «Лаборатории Сервье». Причина – неблагоприятное соотношение пользы и риска. 32 страны получили предупреждения, что это активное вещество может вызывать нарушения сердечного ритма (тахикардия, аритмии).
Эреспал и его аналоги ушли, что же осталось на рынке для лечения болезней дыхательных путей?
Комбинированные препараты

На смену приходит один не менее «загадочный» комбинированный препарат Аскорил, Индия (Джосет, Кашнол) в состав которого входит целая триада действующих веществ: Бромгексина хлорид, гвайфенезин, сальбутамола сульфат. Все три активных вещества хорошо изучены, но какой эффект мы получаем при смешивании компонентов? Три действующих вещества и у каждого свои побочные последствия и противопоказания. Вполне вероятно, что и риск осложнений увеличивается в три раза! А каким же будет эффект?
В официальной инструкции по медицинскому применению побочных эффектов масса, начиная от той же тахикардии и других проблем с ритмами сердца (как у Эреспала), заканчивая возникновением бронхоспазмов, которые характеризуются сухим свистящим хрипом, побледнением кожи и трудным отхождением мокроты. Тогда как само лекарство изначально позиционируется в качестве бронходилятатора (расширяет бронхи), не исключено, что мы , таким образом, получаем эффект обратный заявленному.

Стоит посмотреть поближе на «темную лошадку» рынка отхаркивающих препаратов, лекарства с активным действующим веществом гвайфенезином (Колдрекс Бронхо/ГлаксоСмитКляйн Консьюмер Хелскер/Великобритания, Туссин (БИО-ФАРМ ПК, Россия)) . Лекарство, которое, во-первых, противопоказано при повышенной секреции мокроты. Вопрос в том, как узнать этот порог? А у вас повышенная секреция мокроты или пониженная, или нормальная при трахеите/бронхите и т.д.? Кто поможет разобраться?
Во-вторых, одним из побочных эффектов является повышение температуры тела. Довольно серьезная проблема. Это может сбить с толку и вас, и врача, а почему вдруг растет температура тела? Что это - развивается воспаление, нужно подключать антибактериальную терапию, или если вы уже принимаете антибиотик, то к нему у вас резистентность флоры, менять… А нет, это просто побочное действие препарата.

И самый сильный по комбинации – это, конечно, комбинированный Стоптуссин (ТЕВА Чешские Предприятия, гвайфенезин+бутамират). Данный препарат содержит компоненты, один из которых бутамират оказывает противокашлевое действие центрального действия, а гвайфенезин — отхаркивающее. При всем этом в официальной инструкции к гвайфенезину в строке «Взаимодействия» указано, что противокашлевый препарат центрального действия (как в составе, так и в отдельности) затрудняет отхождение мокроты.
Как такое возможно?
Если отхаркивающий компонент разжижает мокроту, увеличивает ее количество, а противокашлевой блокирует кашель, что мы получаем в итоге? Возможно, что последствия применения препарата могут быть такими: застой мокроты, размножение в ней бактерий, развитие очага воспаления, риск развития пневмонии.

Дальше очередь популярных препаратов.
АЦЦ (ацетилцистеин)
муколитик (Сандоз), достойный препарат с одним существенным минусом – снижает действие антибиотиков сразу нескольких групп - пенициллинов, тетрациклинов, цефалоспоринов. А это именно те группы антибиотиков, которые врач при бактериальной инфекции рекомендует в первую очередь.
Лазолван, Амбробене
препараты с активным действующим веществом - амброксолом, входят во все национальные руководства по лечению болезней дыхательных путей в РФ. Но не будем все-таки забывать о том, что данные лекарственные средства синтетические. И, соответственно, имеют массу побочных эффектов со стороны ЖКТ, нервной и иммунной системы, поражения кожи.
Не навредить
Есть и лекарственные средства с наименьшим количеством побочных эффектов. Но при этом они имеют доказанный клинический эффект. Речь идет про различные фитопрепараты. И тут стоит учитывать, что рынок их в России, по сравнению со странами Запада, практически не развит. Назначения врачей в основном приходятся на комплексную терапию, как дополнительную помощь к синтетическим средствам. Но действительно ли монотерапия абсолютно неэффективна?

Как показывает анализ различных научных публикаций, данная группа препаратов, производимых на растительной основе, содержит биологически активные вещества, которые естественным путем включаются в обменные процессы организма. И этим они заметно отличаются от синтетических препаратов. Как правило, дети хорошо переносят эти препараты, у них редко наблюдаются побочные эффекты и осложнения при лечении (чаще всего это аллергические реакции, обусловленные многокомпонентными составами растительных препаратов). Основных игроков рынка фитопрепаратов можно разделить по составу на:

1
Многокомпонентные

Доктор Мом («Джонсон & Джонсон», производство Индия), в состав входит 10 экстрактов трав - адатоды васики, алоэ барбадосского, базилика священного, девясила кистецветного, имбиря лекарственного, куркумы длинной, паслена индийского, перца кубебы, солодки голой, терминалии белерики. Из-за производства в Индии часть растительных компонентов не совсем понятна и известна российскому пользователю, однако согласно инструкции препарат оказывает комплексное действие: очищает бронхи, выводит мокроту, и, что наиболее важно, борется с причиной кашля – воспалением.
Он содержит десять лекарственных трав, подходит для детей с 3 лет, а также в 3 раза сильнее, чем простой сироп.

Из-за многокомпонентного состава и солодки (наиболее аллергенного растения) – в инструкции прописаны побочные явления – аллергические реакции.
Однако курс лечения составляет 2-3 недели, по сравнению с синтетикой это значительно дольше. (Простой сироп – сироп солодки. Выраженное действие сиропа Доктор МОМ® было отмечено в три раза чаще, чем при использовании сиропа солодки. (Растительный сироп от кашля Доктор МОМ® в комплексной терапии острых респираторных инфекций у детей. И. Н. Захарова, А. Л. Заплатников, Е. М. Овсянникова, А. В. Суздаленков, В. А. Иванов. Журнал «Консилиум Медикум», Педиатрия, №2, 2004 год.).

2

Дву-трехкомпонентный состав
Гербион сироп подорожника (КРКА, производство Словения) – в состав входит экстракт подорожника ланцетовидного и цветков мальвы, витамин С. В инструкции прописано, что препарат применяется в комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся сухим кашлем; а также при сухом кашле курильщиков, что он обладает отхаркивающим, противовоспалительным, противомикробным (бактериостатическим) действием. На сайте производителя приведены клинические исследования данного препарата в сравнении даже с синтетическими средствами, доказывающие одинаковую эффективность. Но из побочных эффектов также указана возможность аллергических реакций. Гербион сироп Первоцвета (КРКА, производство Словения) – в составе экстракт корней первоцвета весеннего и травы тимьяна обыкновенного. Препарат применяется в качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудно отделяемой мокротой (в том числе бронхит, трахеит, трахеобронхит). Так как препарат способствует уменьшению вязкости мокроты и лучшему ее отхождению в противопоказаниях указаны дети после перенесенного острого обструктивного ларингита (круп) и бронхиальной астмы. Указаний на аллергические реакции нет.

3
Монокомпонентный состав
Всеми любимый препарат, вкус который помнят с детства – это сироп Корня Солодки (Флора Кавказа, производство Россия). Препарат очень доступный по стоимости и оказывающий разное воздействие: отхаркивающее действие, противовоспалительное, иммуностимулирующее, регенерирующее, спазмолитическое и противовирусное. Однако большим минусом данного препарата является значимое побочное действие – наряду с аллергическими реакциями возможно возникновение тошноты и рвоты. Поэтому препарат противопоказан при гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Набор нежелательных явлений сопоставим с синтетическими средствами.
Наибольшую популярность из монокомпонентных средств набирают последнее время сиропы на основе плюща. На российском рынке они представлены следующими препаратами – Проспан (АлпенФарма, производство Германия), Гербион сироп плюща (КРКА, Словения) и Геделикс (Кревель Мойзельбах, Германия). Лекарства оказывают отхаркивающее, бронхоспазмолитическое и муколитическое действия. Одним словом, снижают вязкость мокроты и способствуют ее отхождению.
У препаратов минимальный перечень побочных эффектов, основной – индивидуальная непереносимость. Данный побочный эффект может встречаться абсолютно на любые лекарственные препараты, в том числе и на синтетические. Помимо того, что растительные препараты обладают минимальными рисками развития побочных эффектов, согласно исследованиям они еще и эффективны.

Многие исследования можно найти на сайтах препаратов.

Например, в сравнительном исследовании на детях-дошкольниках с легким бронхообструктивным синдромом, возникшим на фоне ОРВИ, Гербион сироп плюща показал эффект сопоставимый с тем же Аскорилом, только не вызывал тахикардию у маленьких пациентов. (Исследование Н.А.Геппе и др., журнал: Ремедиум Приволжье, №5 (155), июнь, 2017, стр.24)
  • Фенспирид
  • По рецепту
  • Заболевания верхних и нижних дыхательных путей:

    - ринофарингит и ларингит

    - трахеобронхит

    - бронхит (на фоне хронической дыхательной недостаточности или без нее)

    - бронхиальная астма (в составе комплексной терапии)

    - респираторные явления (кашель, осиплость голоса, першение в горле) при кори, коклюше и гриппе

    - инфекционные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем, при которых показана стандартная антибиотикотерапия
    - отит и синусит различной этиологии
  • Со стороны ССС: умеренная тахикардия

    Со стороны пищеварительной системы: часто — желудочно-кишечные расстройства, тошнота, боль в эпигастрии

    Со стороны ЦНС: редко — сонливость

    Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: эритема, сыпь, крапивница, ангионевротический отек, и т. д.
  • Гвайфенезин
  • Без рецепта
  • Колдрекс Бронхо рекомендуется принимать при заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с образованием вязкой трудноотделяемой мокроты, в том числе при гриппе, остром трахеите, бронхитах разной этиологии и катаре верхних дыхательных путей. Препарат оказывает смягчающее и защитное действие при болях и раздражении в горле при простудных заболеваниях и гриппе
  • Иногда возможны тошнота, рвота, боли в животе, диарея, сонливость, аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница, гипертермия), а также головокружение и головная боль, которые проходят после отмены препарата. Не следует принимать гвайфенезин для лечения постоянного кашля без назначения врача
  • Гвайфенезин
  • Без рецепта
  • Заболевания дыхательных путей с затрудненным отхождением вязкой мокроты: фарингит, синусит, грипп, острый трахеит, бронхит разной этиологии (в т. ч. осложненный бронхоэктазами), бронхиальная астма, туберкулез легких, пневмония, муковисцидоз.
    Санация бронхиального дерева в пред- и послеоперационном периода
  • Со стороны ЖКТ: редко —тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея. Прочие: сонливость. Противопоказан при влажном кашеле с обильно отделяемой мокротой
  • Амброксол
  • Без рецепта
  • Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты:

    - острый и хронический бронхит
    - пневмония
    - хроническая обструктивная болезнь легких
    - бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты
    - бронхоэктатическая болезнь
  • Боли в животе, рвота, диарея, запор, тошнота, снижение чувствительности в полости рта или глотке, кожная сыпь, крапивница, анафилактические реакции (включая анафилактический шок)*, ангионевротический отек*, зуд*, гиперчувствительность*, нарушение вкусовых ощущений
  • Ацетилцистеин
  • Без рецепта
  • Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты:

    - острый и хронический бронхит
    - обструктивный бронхит
    - трахеит
    - ларинготрахеит
    - пневмония
    - абсцесс легкого
    - бронхоэктатическая болезнь
    - бронхиальная астма
    - хроническая обструктивная болезнь легких
    - бронхиолиты
    - муковисцидоз

    Острый и хронический синусит

    Воспаление среднего уха (средний отит)
  • Аллергические реакции: нечасто — кожный зуд, сыпь, экзантема, крапивница, ангионевротический отек, снижение АД, тахикардия

    Со стороны дыхательной системы: редко — одышка, бронхоспазм

    Со стороны ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея; изжога

    Прочие: очень редко — головная боль, лихорадка, единичные сообщения о развитии кровотечений в связи с наличием реакции повышенной чувствительности, снижение агрегации тромбоцитов

    При одновременном применении с антибиотиками для приема внутрь (в т. ч. пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины) может привести к снижению их антибактериальной активности
  • Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол
  • По рецепту
  • Бронхиальная астма, трахеобронхит, обструктивный бронхит, пневмония, эмфизема легких, коклюш, пневмокониоз, туберкулез легких
  • Со стороны иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности

    Со стороны ЦНС: редко — головная боль, головокружение, повышенная нервная возбудимость, нарушение сна, сонливость, тремор, судороги

    Со стороны ССС: редко — учащенное сердцебиение, коллапс

    Со стороны дыхательной системы: редко — бронхоспазм

    Со стороны ЖКТ: редко — тошнота, рвота, диарея, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

    Со стороны кожи и подкожных тканей: редко — сыпь, крапивница; частота неизвестна — тяжелые кожные побочные реакции , в т. ч. связанные с применением амброксола (амброксол является метаболитом бромгексина)
  • Бутамирата цитрат гвайфенезин
  • Без рецепта
  • Сухой кашель и раздражающий кашель различной этиологии (в т. ч. при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних и нижних отделов дыхательных путей.

    Облегчение кашля в пред- и послеоперационном периоде
  • Головная боль, головокружение, рвота, диарея — очень редко

    Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: экзантема, крапивница , зуд, приливы

    Со стороны органов дыхания: очень редко — одышка

    Со стороны ССС: редко — боль в груди; очень редко — тахикардия, ощущение сердцебиения

  • Солодки экстракт густой с содержанием глицирризиновой кислоты не менее 14 % – 4 г
  • Без рецепта
  • В качестве отхаркивающего средства при заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем, главным образом, при наличии плохо отделяемого, густого и вязкого секрета (особенно у детей и лиц пожилого возраста)
  • Аллергические реакции; в отдельных случаях могут наблюдаться диспепсические явления (диарея). При длительном применении возможны гипокалиемия, повышение артериального давления, появление периферических отеков вследствие нарушения водноэлектролитного обмена.

    Не следует применять одновременно с препаратами, содержащими другие противокашлевые лекарственные средства, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты
  • Адатоды васики листьев, корней, цветков, коры (Adhatoda vasika) — 600 мг

    Алоэ барбадосского листьев, сока и мякоти (Aloe barbadensis) — 500 мг

    Базилика священного листьев, семян и корней (Ocimum sanctum) — 1000 мг

    Девясила кистецветного корней (Inula racemosa) — 200 мг

    Имбиря лекарственного корневищ (Zingiber officinale) — 100 мг

    Куркумы длинной корневищ (Curcuma longa) — 500 мг

    Паслена индийского корней, плодов, семян (Solanum indicum) — 200 мг

    Перца кубебы плодов (Piper cubeba) — 100 мг

    Солодки голой корней (Glycyrrhiza glabra) — 600 мг

    Терминалии белерики плодов (Terminalia belerica) — 200 мг

    Левоментол — 60 мг
  • Без рецепта
  • Симптоматическая терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся сухим кашлем или кашлем с трудноотделяемой мокротой (фарингит, ларингит, в том числе «лекторский», трахеит, бронхит)
  • Возможны аллергические реакции
  • Подорожника ланцетовидного листьев и мальвы цветков экстракт жидкий водный
  • Без рецепта
  • Препарат применяется в комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся сухим кашлем, а также при сухом кашле курильщиков
  • Возможны аллергические реакции. В случае появления побочных эффектов следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу
  • Первоцвета весеннего корней и тимьяна обыкновенного травы экстракт жидкий водный
  • Без рецепта
  • Препарат применяется в качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудно отделяемой мокротой (в том числе бронхит, трахеит, трахеобронхит)
  • Возможны аллергические реакции. Возможны в очень редких случаях: тошнота, рвота, диарея. В случае появления побочных эффектов следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу
  • Плюща листьев экстракт сухой (5-7,5 : 1)* 7,00 мг
  • Без рецепта
  • В качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой
  • Возможны аллергические реакции. Очень редко может наблюдаться слабительный эффект, т. к. препарат содержит сорбитол.
    В сравнительном исследовании эффективности и безопасности препарата Гербион® сироп плюща (принимали участие 63 пациента) были зарегистрированы по 1 случаю: кожная сыпь, кожный зуд и тошнота
  • Сухой экстракт листьев плюща, а также анисовое масло, масло фенхеля, масло мяты перечной
  • Без рецепта
  • В качестве отхаркивающего средства в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой
  • Возможны аллергические реакции.

    Очень редко при применении препарата может наблюдаться слабительный эффект (вследствие содержания сорбитола)
  • Экстракт листьев плюща (2.2-2.9:1)
  • Без рецепта
  • В качестве отхаркивающего средства при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и бронхов, сопровождающихся кашлем с трудно отделяемой мокротой
  • Возможно: аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея

    В редких случаях: боли в эпигастральной области

    Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или отмечаются любые другие побочные эффекты не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу


В сравнительном исследовании на детях-дошкольниках с легким бронхообструктивным синдромом, возникшим на фоне ОРВИ, Гербион сироп плюща показал эффект сопоставимый с тем же Аскорилом, только не вызывал тахикардию у маленьких пациентов. (Исследование Н.А.Геппе и др., журнал: Ремедиум Приволжье, №5 (155), июнь, 2017, стр.24)


Самое важное, из этого обзора, хотелось донести, что все лекарственные средства должны назначаться врачом, под его наблюдением и под его ответственность. Но как мы видим, порой в жизни, доктор не всегда осведомлен сам или не всегда готов осведомить нас о многих нюансах приема лекарственных средств. Поэтому стоит изучить их самостоятельно.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО
ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
© 2019. Аргументы и Факты